金年会娱乐平台登录8月7日，国家医保局公布了2024年国家医保目录调整通过初步形式审查的药品及相关信息，让谈判药品的申请材料再一次与公众见面。

　　作为参与医保综合评审最为重要的产品材料，各公司在方寸之间施展浑身解数，力争展现产品最为独特的准入价值，以期获得更有利的评价，为后续的药物经济和基金测算打下基础。

　　在学习各司PPT时，笔者产生了对材料做一些比较分析的想法，主要从两方面开展：1）相同治疗领域不同产品的比较；2）相同产品在不同年份的材料比较。他山之石可以攻玉，也许我们从材料的差异上可以浅浅揣测各家公司的谈判侧重点，再完善自己的认知。

　　从适应症上来看，两者有一些互补的关系：加卡奈珠单抗用于预防成人偏头痛，而瑞美吉泮适用于成人有或无先兆偏头痛的急性治疗。这两款药物对患者来说显然都有巨大获益，双管齐下可降低疾病发作率，以及缓解头痛发作时的症状。

　　然而在参照药的选择上，两个产品采用了截然不同的思路。当前医保目录内有同适应症的产品氟桂利嗪，不过加卡奈珠单抗建议无参照，而瑞美吉泮建议采用目录内的利扎曲普坦。从各自的理由上看，都具有一定的说服力，但考虑评审场景，以不同的逻辑给予不同参照药的可能性并不大。没有选择已经在目录内的同适应症产品做参照，或许跟各家产品相比参照药的价格预期差异相关。

　　从临床疗效上看，双方颇有默契，都写了三条关键信息。如前简述，加卡奈珠单抗侧重于预防偏头痛发作（第一/二条），而用第三条信息指出可缩短头痛时间和疼痛严重程度；而瑞美吉泮，用前两条着重说明缓解偏头痛发生时的症状和持续时间，但用第三条说明可减少每月发作天数。两者似乎都在表明，对方能实现的，我也可以实现。这或许是受到市场部门的影响，但从药物机制上也都说得通，毕竟都是靶向于CGRP通路，虽然一个是受体拮抗剂一个是抑制剂，但临床效果有相似性。类似情况，从后文比较的降脂类产品上也可看到。

　　此外，两款产品的指南推荐及安全性方面没有本质差异，都集齐了中国美国欧盟关键指南的高等级推荐，其安全性对比安慰剂也并无显著差异。只不过由于瑞美吉泮主动选择利扎曲普坦作为参照，额外多展示了对比该品的安全性情况，在此不做赘述。

　　整体而言，两个产品的各具亮点，虽然适应症不同，但由于靶点一致，疗效上又有很多相似性。最终的谈判结果，在某种意义上也可作为风向标，比较“缓解急性症状”与“预防症状发生”的价值

　　既PCSK9单抗之后，技术上更为创新的小干扰RNA药物今年也来到医保舞台，同国产PCSK9单抗唱起对台戏。

　　与偏头痛产品同样，首先看到的巨大不同是参照药的选择。不愿与目录内现有的PCSK9单抗做参照，显示出企业对英克司兰特有的期待；而托莱西单抗展示了更为务实的一面，选择目录内价格更高的阿利西尤作为建议参照药。接下来的未满足需求部分，英克司兰着重强调PCSK9单抗类药物（考虑产品上市时间，应为阿利西尤单抗与依洛尤单抗，这也是当前已经在目录中的两款PCSK9单抗类药物）的不足。托莱西单抗则另辟蹊径，创新的点出Lp（a）与血脂管理和心血管时间的关联，为后续的有效性部分做出铺垫。

　　值得关注的是，英克司兰对用法用量做了额外的说明。笔者通过这些说明也感受到了企业的焦虑。在此略作简要说明：由于初次给药后的用药间隔（3个月）与后续维持治疗用药间隔（6个月）不同，年费用计算具体采用何种方式（一年2针/一年3针/两年5.5针/etc.）会极大影响最终的产品单价。建议医保局后续对类似的用法用量给出明确方案，消除不确定性，稳定企业预期。

　　再往下看，英克司兰使用了3页PPT详述其创新性，从产品机制、药学特性、临床价值等多方面进行阐述，以小干扰RNA为核心卖点，尽最大可能挖掘其独特性；接下来在安全性和有效性的表述上，诺华尽显一线MNC大厂的雄厚实力，从RCT、RWE、META-Analysis、上市后研究等角度阐述产品价值。然而，令人略有不解的是，英克司兰在这些部分中，总时不时把PCSK9单抗类药物拉出来作比较，与之前建议无参照药有些偏离，这也许是诺华的plan B。

　　在有效性方面，除了常规的降LDL-C数据，托莱西单抗延续了降低Lp（a）的故事线。结合当前目录内已有两款PCSK9单抗的情况，推测药企的考虑是，如果只是单纯依靠LDL-C降幅数据，是无法在产品价值层面做出差异化乃至优效化的。但由于没有患者CVOT获益的数据，单纯血脂指标降低的说服力稍显不足。安全性描述中规中矩，创新性方面着重突出“1类新药”“科技重大专项”，迎合医保目录评审的关注重点。

　　综上，诺华对英克司兰应有更高的价格期望，其路径在于小干扰RNA能带来切实的患者获益，同时其用法用量的计算方式也起到一定作用；托莱西单抗剑出偏锋，以Lp（a）为抓手阐述产品价值，但该指标与患者获益的关系，仍有待临床研究。

　　两者申请的适应症完全一致，略有不同的是，贝舒地尔属于目录外产品，申请新增新通用名，而芦可替尼早在19年就新增通用名成功，本次是申请新增新适应症。

　　在参照药物的选择上，双方不约而同申请无参照药。在疾病情况的描述上，贝舒地尔的准备更加充分，明确慢性移植物抗宿主病的治疗目标。在后续内容上，贝舒地尔的内容更具连贯性，从免疫稳态和逆转纤维化两个目标出发，首先从机制上做出解释，再通过临床试验和真实世界数据说明指标的改善和患者获益。但在数据的呈现上，贝舒地尔多次强调研究涉及的部分患者已经使用过芦可替尼等产品，似乎希望通过这种迂回的方式证明其优效性，但也带来了数据与适应症不一致的情况。

　　芦可替尼的后续内容略显割裂，特别是令笔者感到意外的是，作为已经在目录中的产品，本次芦可替尼有更大的机会通过简易流程实现适应症新增（新适应症的患者规模和潜在的预算影响，应远低于现有适应症），然而芦可替尼在有效性和安全性部分对贝舒地尔念念不忘，虽无头对头研究，但依然拉出来作比较，从中可窥到企业对准入路径的担忧。

　　作为肿瘤领域的明星产品，德曲妥珠单抗在去年的目录调整中铩羽而归，今年又获批了HER2低表达乳腺癌的治疗，患者人群接近翻倍。阿斯利康在截止日期前下调了产品价格，为评审做了充分准备。

　　1）新增的HER2低表达乳腺癌的相关数据，德曲妥珠在该适应症上依旧展现了压倒性的优势

　　2）在优秀数据的加持下，强调产品在HER2低表达乳腺癌治疗的意义，名副其实的唯一和填补空白

　　3）随着数据成熟，补充了HER2阳性乳腺癌的中位OS数据，进一步夯实与目录内产品的比较优势

　　整体来看，该产品的数据呈现上没有方向性调整，只是新增了过去一年新产生的证据。这也从侧面印证德曲妥珠去年的材料已经趋于完美，其在2023年未能成功准入，决定因素不在于产品的临床价值，而在于治疗费用方面。配合今年的价格调整，阿斯利康对该产品可谓势在必得。

　　维泊妥珠单抗（CD79b ADC）对于罗氏的意义，或许更在德曲妥珠之于阿斯利康之上。其材料今年也有重大变化。

　　首先，全方位突出用法用量，甚至单独占用一页，展示说明书已更新，“给药 6 个周期，至此维泊妥珠单抗的治疗结束”。

　　看完材料，笔者感触最深的地方并不在于材料的变化，而是罗氏能在短时间内实现说明书的调整。实现这一点充分展现了罗氏作为一线MNC的实力。

　　由于形式审查资料较为丰富，本文仅选取个别代表性品种做一分析，在此也浅谈一下个人整体感受。

　　在历经多轮医保谈判和目录调整之后，医保局工作的透明度逐渐提高，各公司对影响医保目录调整结果的核心影响因素已经有了足够的认识，在参照药选择、用法用量描述、数据呈现方式上已经做出了针对性甚至模式化的处理。多数产品能在初次申请时做出目的性极强的展示；少数二次申报的产品，也能迅速吸取教训做出针对性调整。这也对医保局的工作提出了更高的要求。比如年治疗费用的计算上，能否做出更进一步的规定，消除费用计算的不确定性，这对稳定企业预期，降低沟通成本，有重要意义。

　　本文的比较完全未涉及公平性内容，原因在于绝大多数产品在公平性方面的描述都是雷同的，内容充斥了“首个”、“唯一”、“填补空白”、“助力健康中国”、“临床易管理”等字眼。实际上，只要定语足够多，任何产品都是唯一且能填补空白的产品；而在“提升公众健康水平，符合保基本原则”方面，由于标准的模糊，导致任何产品都声称满足该项内容；在临床管理难度上，没有产品会自曝其短，而且临床管理难度的核心参与者不应是企业/产品，这条内容的设置有待斟酌。总的来说，如果在公平性上不能做到一定程度甚至量化的区分，那该项指标最后只会沦为企业和医保局的“标准动作”，失去实际意义。

　　声明：文中采用的图片材料信息均出自国家医保局公开的审查材料，笔者与上述产品和公司无利益关系，本文表达仅代表一家之言，不作为任何决策建议。

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